Из записок бывшего советского врача, эмигрировавшего в Израиль

Как устроено терапевтическое отделение

Терапевтические отделения помещаются в больнице Асаф Ха Рофе в основном в корпусе «Ализа Бегин».

Каждое отделение спланировано в виде буквы Н, на перекладине которой находится пост медсестер, из длинных ножек - коридоров можно войти в палаты, а из коротких - в служебные помещения, в комнаты врачей и в кухню. Внутренние части коридоров застеклены, из них открывается вид на полный зелени внутренний дворик. Всего в отделении 35 коек, но при необходимости дополнительные койки ставятся в коридор, и тогда количество больных доходит до 47.

Состав больных в отделениях совершенно иной, чем в советских больницах. Тут практически не кладут больных с язвенной болезнью, пневмониями, холециститом, панкреатитом и иными полуамбулаторными проблемами. Если и кладут - то только в крайне тяжелом состоянии - например, очень массивные пневмонии с нарушением газообмена. Если язва - то только кровоточащая. Если холецистит - то только острый, да и то в хирургию.

В целом, больные гораздо более тяжелые - примерно как в советском отделении интенсивной терапии - и их патология гораздо более разнообразна. Обычно в отделении есть 2 - 3 интубированных больных на искусственной вентиляции - после тяжелых отеков легких, с дыхательной недостаточностью, больные в коме из - за инсультов и пр. Много больных с сепсисом, с инфарктами, аритмиями, с опухолями, лейкемиями с агранулоцитозом, любые инфекции, почечная и печеночная недостаточность и пр. На это количество пациентов приходится человек 15 - 17 врачей.

Врачи

Поначалу я не мог понять, кто есть кто, затем постепенно разобрался. Оказалось, что есть врачи 3 видов: старшие врачи, так называемые сеньоры, то есть те, кто прошел пятигодичную резидентуру (нечто вроде ординатуры), сдал 2 крайне сложных экзамена и получил звание врача-специалиста по терапии. Их обычно человека 3. Кроме них, в отделении работают несколько врачей-резидентов, то есть тех, кто проходит эту самую резидентуру, но еще не завершил ее. Это 3 - 5 человек. Все оставшиеся - это молодые врачи-стажеры, а также мы - олимы - считаются врачами общего профиля и мечтают поскорее найти для себя место на резидентуру. Есть в отделении еще заведующий и его заместитель - естественно, оба сеньоры в прошлом.

Обязанности распределяются четко. Сеньоры, как правило, делают обходы, принимают решения, выдают указания, что делать с каждым конкретным больным. Делом резидентов и прочих является эти указания реализовывать. Поскольку кроме чисто врачебных манипуляции вроде пункций, катетеризаций, интубаций и пр. в обязанности врача на Западе входят многие вещи, которые в России делают медсестры, - например, все внутривенные вливания, анализы крови, снятие ЭКГ, то технической работы хватает. Кроме того, необходимо принимать новых больных, заполнять на них истории болезни, писать выписки, вписывать результаты анализов в истории, расшифровывать ЭКГ (это обязан делать каждый терапевт самостоятельно) и прочее, и прочее, и прочее. В отделении столько рутинной ежедневной работы, что даже 15 врачей с трудом справляются со всеми делами. В общем, в отделении обычно нет времени просто посидеть и поболтать. Так вот, большую часть этой работы и выполняют врачи олимы под руководством резидентов.

Рабочий день

День в отделении начинается в 8 утра. Все, кроме старших врачей, с утра берут у больных анализы крови. Анализов всегда целая куча, поскольку их заказывают каждому больному помногу и часто, раз в 3 - 4 дня, иногда при необходимости ежедневно, а то и 2 - 3 раза в день. Кровь берется только из вены, по 4 - 5 пробирок на разные анализы. Многим берут артериальную кровь на газы - из A. radialis, femoralis, реже из brachialis. Есть больные, обычно старики, подолгу лежащие в отделении, так у них на руках уже живого места нет. Если никто не может попасть у них в вену, тогда кровь берется из артерии. Диабетикам анализ крови на сахар делают 3 раза в день (иногда глюкометром, чаще - из вены). Больным, получающим антикоагулянты, проверяют свертываемость ежедневно. Кроме анализов, часто бывает необходимо поставить больному венфлон - так называется специальный пластиковый катетер, который ставится в вену на 3 - 4 дня и через который больной получает жидкости и лекарства внутривенно, чтобы не колоть его каждый раз по-новой. Эти катетеры часто вызывают местное воспаление или просто выпадают от неловкого движения. Часто больные со спутанным сознанием - обычно дементные старики - их просто вытаскивают, и каждый раз приходится их вставлять заново.

В 9 начинается утренняя линейка, на которой старшая медсестра докладывает, как прошла ночь, какие больные приняты и с чем, а дежурный врач при необходимости дает пояснения. На линейке обычно всем предлагается черный кофе. После этого заведующий распределяет работу на день - кто из сеньоров делает обход, кто идет в консультативную поликлинику, кто - в приемный покой, а кто идет консультировать другие отделения.

Врачи закреплены не за палатами, а за сторонами - правой и левой. Внутри одной стороны каждый сеньор или резидент должен в идеале знать всех больных и быть готовым делать обход в любых палатах. Поэтому при этой системе у больного нет постоянного врача - сегодня его смотрит один, завтра - другой, а послезавтра - третий. Принимает его, как правило, дежурный врач, а выписывает кто попало, часто врач, даже ни разу не видевший больного, а пишущий выписку по истории болезни, - разобщение между врачом и больным полное. Во время обхода сеньор останавливается около каждого больного, резидент зачитывает ему анамнез, полученные анализы и результаты обследований. Затем больного смотрят, в разговоры с ним не пускаются, на его вопросы отвечают очень коротко - нет времени. Определяют лечение, назначают дальнейшие обследования и переходят к следующему пациенту.

Часов в 12 делают перерыв на обед, все собираются в комнате персонала и перекусывают, затем заканчивают обход. К часу дня обычно обход закончен, сеньор упархивает по своим сеньорским делам, а резидент распределяет между всеми младшими врачами работы. Один снимает и расшифровывает кардиограммы, другой идет в рентген проверять с рентгенологом снимки новых больных, третий звонит в лабораторию, выясняет, куда делись взятые неделю назад анализы, и пр., и пр. Сам резидент делает всякие манипуляции - забор костного мозга на анализ, пункции плевры, парацентез, ставит катетеры в центральные вены, разговаривает с консультантами по поводу больных, помогает общим врачам, если у них что - то не выходит. К концу обхода из приемника обычно прислано в отделение несколько новых больных. На них нужно заполнить историю болезни, дать назначения, оформить все направления на анализы, снимки, консультации.

Назначения каждого нового больного обсуждаются с сеньором или с резидентом. Все остальные свободные врачи, в том числе сеньоры, резиденты, вплоть до зам. заведующего, сидят и пишут выписки. Решение о выписке принимается во время обхода, больной уходит в тот же день через пару часов, поэтому нужно торопиться. Средний койко-день в отделении составляет 4,7 дня - поэтому темп приема - выписки сумасшедший. Есть больные, лежащие неделями, но зато полно кратких госпитализаций - на 2 - 3 дня. Это разные боли в груди, потери сознания, боли в животе и пр. Делается быстрое обследование, если отвергли диагноз инфаркта, острой хирургии и прочих опасных состояний - немедленно домой. Все прочие обследования - только в поликлинике. В отделение кладут только в том случае, если нахождение больного дома является угрозой его жизни или здоровью. Выписывают молниеносно - как только прямая опасность устранена. Ясно, что при этой системе больные выписываются недолеченными. Поэтому очень много повторных госпитализаций - сегодня выписываешь, а дня через два он вновь поступает с той же проблемой.

В конце дня проверяют анализы, взятые утром, решают оставшиеся нерешенные проблемы с больными, заканчивают последние выписки и часа в четыре расходятся. Остается только дежурный врач, на которого сваливается все, что не доделано, ну и обычная работа дежуранта. Два раза в неделю обход делает сам завотделением - за каждый раз - одну сторону. Он выписывает больных, которых не удалось выписать сеньорам в течение всех предыдущих дней, принимает решения по поводу лечения и обследования в самых сложных и запутанных случаях и пр. Обычно его обход длится много дольше - до 14 - 14.30. Тогда всему отделению приходится задерживаться, чтобы закончить рутинную работу. Очень большие возможности предоставляются для учебы.

Нужно быть умным!

Обычно утром босс или кто-то из сеньоров рассказывает, что нового они прочли в профессиональной литературе. Раз в неделю кто-нибудь из врачей отделения докладывает специально подготовленный обзор по какой - нибудь конкретной теме. Один день в неделю происходит заседание внутрибольничной терапевтической секции - врачи из всех терапевтических отделений - человек 80 - собираются часа на полтора и слушают доклады своих или приглашенных специалистов, обсуждают сложные и интересные случаи. Раз в месяц - общебольничное заседание врачей из всех отделений - каждая секция что-то докладывает. Раз в 3 месяца - совместное заседание терапевтических секции всех больниц центра страны. Кроме всего этого, существует совместная учеба для резидентов из разных больниц по каждой специальности. Это делается для подготовки к экзаменам, происходит при университетах, обычно в определенный день раз в неделю после работы.

И это еще не все. Фармацевтические фирмы часто устраивают семинары для врачей, снимая зал в хорошей гостинице на вечер, с ужином и несколькими лекциями, обычно о новых лекарствах. Приглашения раздаются врачам бесплатно. Часто представители таких фирм организуют лекцию прямо в отделениях, обычно заказывая перед этим обед из китайского ресторана. Вообще, агенты разных фирм постоянно заходят в отделения, оставляя образцы лекарств и раздавая врачам кучу всяких рекламных мелочей - ручки, блокнотики, брелки, рекламные брошюры и ксерокопии статей, поддерживающих использование того или иного лекарства. Часто бывают также научные конгрессы, местные и международные симпозиумы, семинары и пр., и пр. Практически почти ежедневно при желании есть возможность куда - то пойти и послушать лекцию или побыть на семинаре. В общем, возможности для профессионального усовершенствования велики, да и темпы изменений в медицине огромны.

Вообще, в профессиональной среде престижно постоянно читать и знать литературу. Есть люди, которые могут цитировать руководство по внутренним болезням почти наизусть, вплоть до номеров страниц - где что написано. Врач, не читающий профессиональных журналов, даже если он хороший практик, вызывает недоумение и насмешки. Очень принято хотя бы пару раз в неделю ходить в библиотеку и пролистывать периодику. А заведующие отделениями обычно сами прочитывают больше всех, постоянно открывают руководство по терапии, хотя уже, казалось бы, знают его от корки до корки. Тут не удается достигнуть какого-то положения и расслабиться - нужно постоянно рваться вперед и вперед, а то останешься в арьергарде. Книжка 3-4-летней давности по терапии уже считается устаревшей.

Постоянно публикуются результаты очень больших исследований, которые быстро внедряются в практику. Например, вышла большая работа на нескольких тысячах больных, статистически доказавшая, что на ранней стадии инфаркта прием 250 мг аспирина под язык очень улучшает прогноз. Вскоре после публикации результатов исследования каждый больной с подозрением на инфаркт начал получать таблетку аспирина еще в машине «скорой помощи». И так во всем. В общем, медицина в Израиле - это современная, эффективная, быстро развивающаяся индустрия, со всеми ее плюсами и минусами.

Поделиться с другими!
Понравилась статья? Порекомендуй ее друзьям!
Вернуться к содержанию номера :: Вернуться на главную страницу сайта